员工工伤赔偿申请报告

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员工工伤赔偿申请报告格式

1、标题。首页居中写“员工工伤赔偿申请报告”。

2、申请人基本情况。

3、请求事项。写明申请的具体事项、要求达到的最终目的。

4、事实和理由。

5、结尾。内容包括呈送机构名称，按信函格式写“此致”“xxx人民法院”，并署名、签章和日期。

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员工工伤赔偿申请报告

申请人王____，男，_____年_____月_____日出生，汉族，北京市朝阳区____公司职工，住北京市____区____街道____楼____单元____号，电话______________________ 

被申请人北京市____________有限责任公司 地址北京市朝阳区______街道______号 法定代表人__________________ 职务_________________ 电话_________________________________ 邮编_________________ 

申请事项和理由 申请人王____诉被申请人__________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于________年____月____日已审理完结，下达了[__________]__法民初字第______号民事判决书，并于________年____月____日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市____________有限公司在本判决书生效后____日内赔偿给王____工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计______万元。被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于________年____月____日以前归还的____万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。 

此致 北京市____区人民法院 

申请人________________ 

________年____月____日

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