机器人输尿管再植术

探索输尿管远端疾病的微创治疗：达芬奇机器人的角色与应用

输尿管远端疾病，包括医源性或创伤性破坏、恶性疾病等，一直是医疗领域的挑战。在这些情况下，重建病变的输尿管段至关重要。传统的开放性重建手术通常需要大切口，以便进行广泛的暴露和复杂的重建。尤其在处理成人下输尿管段时，这一需求尤为明显。

微创技术的发展为这一领域带来了革命性的变化。达芬奇机器人辅助手术系统凭借其高清放大、立体镜及精密仪器，能够精确识别正确的组织平面，避免了不必要的组织损伤。这一技术显著增强了在有限空间内的缝合和组织处理能力，特别是在骨盆深处的操作中。

对于远端输尿管梗阻和恶性肿瘤的治疗，达芬奇机器人辅助手术展现出独特的优势。与传统的腹腔镜检查相比，机器人能在深小骨盆中更轻松、更准确地应用开放手术的黄金标准。这意味着即使是术前或预照射的患者，其中粘连是主要障碍，也能通过这一技术得到有效的治疗。

但值得一提的是，对于远端输尿管梗阻的术前诊断性检查，目前尚无明确的流程。大多数患者或因症状表现，或因影像学检查偶然发现输尿管扩张。在诊断过程中，始终需要排除恶性肿瘤的可能性。随后进行的膀胱镜检查及必要的活检，都是为了更精确地确定病因。同侧膀胱黏膜的大疱性水肿则强烈提示存在膀胱外肿瘤。

随着技术的不断进步，达芬奇机器人辅助手术在输尿管重建领域的应用前景广阔。我们相信，借助这一先进技术，能够更有效地治疗输尿管远端疾病，为患者带来更好的医疗体验。而我们在此介绍的步骤，正是使用达芬奇机器人进行机器人辅助远端输尿管重建（RAURI）的关键环节。最近，我们在欧洲最大的下输尿管段（LUS）机器人辅助重建手术（RARS）单一机构系列中介绍了我们的RAURI成果，展现出这一技术的巨大潜力。接下来的步骤是逆行肾盂造影。在这一重要环节中，我们将进行一系列精准检查，以深入了解泌尿系统的状况。如果病情需要，我们还会进行输尿管镜检查和靶向活检（如图15.1和15.2所示）。这些检查过程将帮助我们更准确地评估病情。

在这些检查过程中，我们将使用经过稀释并稍微加热的X射线染料来填充膀胱。通过这样的操作，我们可以测量膀胱的容量以及其在颅骨方向的延伸情况，从而评估是否需要采用腰大肌挂钩手术，可能是单独进行，或是与Boari皮瓣结合使用。

图 15.1：医源性右侧远端输尿管患者的逆行肾盂造影示意图

图 15.2：左远端输尿管肿瘤患者的逆行肾盂造影示意图

结果：

在2009年10月至2016年12月期间，共有38例输尿管疾病患者接受了输尿管切除术和输尿管远端再植术。这些患者均进行了逆行肾盂造影，以评估手术效果和后续治疗方案的制定。

通过这一检查，医生能够更准确地评估患者的病情，为手术提供更有力的支持。对于接受输尿管切除术和输尿管远端再植术的患者来说，逆行肾盂造影也是评估手术效果的重要工具。

在众多病例中，我们面对了多种类型的输尿管问题。其中包括因尿路上皮癌导致的输尿管狭窄，在晚期前列腺癌中继发出现的输尿管狭窄，因附件炎性聚集体肿瘤引起的狭窄，不明原因的狭窄，炎症以及B细胞淋巴瘤引起的狭窄等。这些病例都展现了输尿管的复杂性和多样性。

在应对这些挑战时，我们采用了多种技术，包括抗反流输尿管再植入和腰大肌搭接技术。其中有26例使用了Boari瓣技术，其余则未使用。我们致力于通过血管环和第四机械臂牵引来最小化输尿管的创伤性处理。对于因LUS尿路上皮癌而进行手术的患者，我们始终进行同侧盆腔淋巴结切除术，以确保彻底清除肿瘤细胞。

在手术中，我们非常注重细节和技巧。为了避免肿瘤细胞溢出，我们用Hem-o-Lok®夹子在近端和远端夹住受影响的片段，并在近端进行横断。接下来，我们将膀胱充满蒸馏水，切除膀胱袖带和远端输尿管，然后将标本收集在取回袋中。这种处理方式旨在确保手术的安全性和有效性。

我们还处理了因泌尿外科手术后良性壁内狭窄、内镜注射治疗后持续性膀胱输尿管反流、切除肾上极巨输尿管和输尿管膨出等情况导致的膀胱外抗反流性输尿管再植入术的需求。在这些复杂情况下，我们的目标是恢复输尿管的正常功能，同时尽量减少对周围组织的干扰和损伤。每一个病例都是一个独特的挑战，也是一次学习和成长的机会。我们的团队致力于提供最高水平的医疗护理，以确保每位患者都能得到最佳的治疗效果。

这些病例展示了在面临多种输尿管问题时，医生需要运用丰富的知识和技术来处理这些复杂情况的能力。通过细致的手术技巧和全面的术后护理，我们努力为每位患者提供最好的治疗效果。图 15.3展示了血管回路将输尿管妥善放置到位的情景。紧接着，图 15.4描绘了使用Hem-o-Lok夹子来防止肿瘤细胞溢出的精细过程。在图 15.5中，我们可以看到如何定位输尿管以保持其自然病程。对于因输尿管癌而行输尿管远端切除术的患者，图 15.6展示了随访输尿管镜检查的重要性。

所使用的技术设备是在研究开始时采用的标准四臂达芬奇手术系统（由Intuitive Surgical Inc., Mountain View, CA, USA生产）。随着时间的推移，该系统从2011年1月的da Vinci Si HD手术系统演变到2015年的Xi HD手术系统。这一进步不仅体现了技术的持续发展，更展现了我们对患者安全与手术精度的持续关注与追求。劳里在机器人辅助下的输尿管重建和再植入手术被公认为开放手术的金标准。这一复杂的手术流程在Campbell-Walsh泌尿科的Nakada和Hsu所著的“上尿路梗阻的管理”一章中得到了详尽的描述。这种手术，简称RAURI，包含了一系列重要的步骤，每个步骤都至关重要。

这一系列的步骤需要高度的专业知识和技能，以及密切的团队配合。通过机器人的辅助，手术团队可以更精准、更高效地执行这些步骤，从而提供更高质量的治疗，帮助患者恢复健康。当患者躺在手术台上，准备接受手术时，无论是在标准手术室、Si HD手术室还是Xi机器人手术室，他们的身体都会被细心地调整到陡峭的特伦德伦堡位置。此刻，患者的双腿会分开并稍微弯曲膝盖，这样的安排是为了确保手术的精准性和安全性（如图15.7所示）。

在进行Xi机器人手术时，我们倾向于使用侧面对接的方式，而不是调整患者的腿部弯曲。在所有类型的手术中，我们都会将腹压控制在12 mmHg。为了确保手术的顺利进行，我们会采用四臂机器人设置，其中第四臂会根据手术需要放置在患者的左侧或与手术区域相对应的位置。

我们深知手术过程中的每一个细节都至关重要，因此我们对所有可能出现的压力点进行了细致的填充处理。在患者存在严重动脉硬化的情况下，我们还会在双腿的脚趾上放置脉搏血氧仪，以连续监测氧饱和度。

值得一提的是，在手术前识别高压型青光眼极其重要。为了确保手术过程中患者的体位没有发生变化，我们会再次确认患者是否处于正确的陡峭的特伦德伦堡位置。虽然这看似简单，但许多患者在调整到陡峭的特伦德伦堡体位后可能会出现与体位相关的疼痛。一些患者可能会因为体位问题出现较为严重的情况（如表15.1所示）。尽管如此，我们始终秉持专业与细心，努力确保每位患者都能在安全、舒适的环境中接受手术治疗。图 15.7：特伦德伦堡与穿刺器放置手术

患者特征详见表15.1。在必须切除部分输尿管的情况下，手术操作程序遵循一定的原则，具体步骤如表15.2所示。

下面，让我们来详细了解一下这场手术的全过程。

医生会对患者进行全面的评估，确定手术的必要性和可行性。接着，医生将进行特伦德伦堡手术，这是一种用于治疗特定疾病的外科手术。手术中，医生将使用穿刺器进行精确的操作。穿刺器的使用需要极高的精度和技巧，以确保手术的成功。

在切除部分输尿管时，医生会严格遵循操作程序和安全原则。每一步操作都会经过严格的消毒和止血处理，以确保手术过程中的安全性。医生也会密切关注患者的生命体征，确保手术过程中的患者安全。

表15.2：输尿管远端重建与再植入的理论依据

图15.8揭示了左输尿管抗反流输尿管再植术的精湛技艺。在腰大肌搭便车手术情景下，此手术被认定为无张力抗反流性吻合术的理想选择。膀胱与上覆的腹膜背侧以精细的手法分离，彰显出手术医师的深厚技艺。在我们经验之谈中，此种方式在单一情况下无需横断同侧甚至对侧椎弓根。

本文作者更倾向于使用Boari皮瓣，而非横断椎弓根来调动膀胱。我们推测，这可能是机器人辅助手术的杰出成果，它允许对功能组织（如血管和神经）进行近乎完美的操作，使得椎弓根切除术相形见绌。接着，使用UR-5针和2-0聚乳糖缝合线，将扩散的膀胱后壁稳固地固定到腰大肌上，特别注意避开股生殖器和股神经。

在膀胱再次充盈生理盐水后，沿两条固定缝线之间的方向做一个纵向切口，以确保输尿管的适当解剖过程（图15.10）。Weck夹巧妙地将切开的膀胱侧面固定在周围组织上，为接下来的手术步骤提供便利（图15.5）。

接着，输尿管被精细地刮除，并通过一个3-4厘米长的粘膜下隧道进入膀胱，然后用三条3-0多乳糖缝合线固定在逼尿肌中。中断的5-0聚乳糖缝合线完成了新孔的重建。然后，通过其中一个辅助端口，导丝引导6-F JJ支架被送入再植入的输尿管。

若需创建Boari皮瓣，则取自膀胱前壁，遵循2：1的长宽比例（例如，长8厘米，宽4厘米）。在运用Boari瓣时，输尿管的抗反流植入技术依旧遵循前述的腰大肌挂钩手术步骤。将输尿管植入皮瓣的技术也与腰大肌挂钩手术相一致。此后，Boari皮瓣使用两层4-0的多利格莱卡卧缝线进行管状缝合。

若无法实施抗反流性再植，则进行宽椭圆形吻合，将输尿管和Boari皮瓣之间进行连接，并使用两层5-0和4-0多乳糖缝合线进行缝合（图15.13）。

图 15.9 展示了膀胱固定在腰肌上的过程。接着，图 15.10 揭示了膀胱的开口。对于输尿管的固定，如图 15.11 所示，这一过程至关重要。而图 15.12 描绘了新孔的重建过程。接下来的图 15.13 展示了DJ的放置。

对于图15.14展示的情况，在膀胱肾反流时，需在形成一个肌肉切口后保持完整性。逼尿肌应在输尿管上闭合，以避免创建过于狭窄的隧道。

图15.15：医源性输尿管新断端的重建

在遭遇新的意外医源性输尿管横断时，我们将进行输尿管端对端吻合术。在这个过程中，我们对两侧的输尿管进行细致的刮除处理，确保输尿管的颅骨和远端保持清洁。接下来，我们将采用半规技术，使用5.0 PDS进行精细缝合。为了确保恢复顺利，我们会放置JJ支架进行支撑，持续4周，同时还会进行伤口引流。在这个过程中，吲哚菁可能有助于确定输尿管的生存能力，尽管我们尚未在这方面拥有个人经验。

关于这项手术的讨论：

有报道指出，与传统腹腔镜检查相比，机器人手术系统在骨盆的有限空间内能更灵活地操作，进行缝合和组织处理更为得心应手[10]。这种技术的优势在于其精细度和准确性，能大大提高手术的成功率并减少并发症的风险。在我们的实践中，我们已发现机器人在处理这类手术时的巨大潜力。

机器人辅助腹腔镜膀胱外输尿管再植入术成为开放手术的微创替代方案，被用于治疗膀胱肾反流等异常状况。该技术已被众多外科医生采纳，并发症发生率低，长期效果良好。对于保留神经的膀胱外机器人辅助腹腔镜输尿管再植术，需要进行前瞻性长期分析。无论是膀胱外还是膀胱内，输尿管抗反流再植入术都有其独特优势。如果遵循正确的解剖过程，新裂孔的位置和粘膜下隧道的方向，输尿管的角度调整将更为容易。值得注意的是，我们尽量避免长期放置输尿管支架，以防手术重建复杂化。

对于外源性子宫内膜异位症患者，仅输尿管松解术可能足以解决输尿管梗阻问题。在腹膜后纤维化手术后，为防止输尿管卡住形成瘢痕，我们在患病的输尿管周围放置了网膜包裹。对于接受根治性前列腺切除术的男性患者，异位输尿管的处理是一项罕见的挑战，仅在少数病例中有报道。目前，对接受根治性前列腺切除术患者的双侧机器人辅助膀胱内再植入上极异位输尿管的案例描述极为罕见。